建築場所住所(保険をかける建物住所）＊
市町村までご記入ください |
都道府県(※）
(※） |
| 建物の構造と用途 ＊ |
(※） |
| 店舗、併用住宅の場合（職種） |
例)飲食店 中華料理
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| 木造の場合、外壁 |
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| 延べ床面積 ＊ |
��(※） |
建築年月
（完成予定年月） ＊ |
年
月
(※） |
入居日
(引渡し予定日） ＊ |
年
月
日
(※） |
住宅メーカーはどちらですか？
（割引の確認です。） |
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| 洪水による床上浸水等、水災の補償は必要ですか？ |
いいえの場合は最大４５％割引適用
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| 住宅ローンはご利用ですか？ |
（住宅ローンをご利用でない場合は、契約期間は最長１０年までとなります。）
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オール電化住宅ですか？
（割引の確認です） |
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たばこは吸いますか
同居のご家族全員について
（割引の確認です） |
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希望する保険期間
（最長は残存ローン期間までとなります。）＊ |
年
(必須） (※）
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| 地震保険のご案内（地震保険料内訳）は差し上げてよろしいですか？ |
建物
家財
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建物取得金額（土地代は含みません）
（マンション取得金額で入力頂いた場合は７０％の保険金額での案内になります）
現在の予定概算金額で結構です＊ |
万 円 (※） 必須
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家財保険のご案内（保険料内訳）はさしあげてよろしいですか？
よろしければ希望補償額、生年月日、家族構成の入力をお願い致します |
| 家財の希望補償額（電化製品・家具など） |
万円 |
| 世帯主の生年月日は |
年 月 日 |
| 家族構成は |
大人： 人 子供： 人 |
世帯主のお名前＊
ふりがな＊ |
(※）
(※） |
郵便番号
＊
（ハイフン「−」は抜きでご記入ください）
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(※）ご案内書送付先になります
|
ご住所＊
ご案内書送付先になります
|
住所（都道府県名は省略せずにご記入ください）：
(※）
以下住所・番地：
(※） |
| 電話番号＊ |
(※） |
E-Mail または ＦＡＸ（連絡先）＊
E-mail ＦＡＸがなしの方は
携帯番号を入力ください |
(※） ※連絡先になりますので、正確にご入力ください。 |
| どちらの広告をご覧になりましたか？ |
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ご質問などございましたら、ご記入ください。
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